Variations De L Elastance Arterielle Dynamique Induites Par L Expansion Volemique Et Les Vasopresseurs Au Bloc Operatoire
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Variations de l'élastance artérielle dynamique induites par l'expansion volémique et les vasopresseurs au bloc opératoire
Contexte : l'hypotension artérielle peropératoire peut altérer le pronostic des patients. Les deux principales stratégies pour corriger une hypotension artérielle peropératoire sont l'administration d'un remplissage vasculaire et l'administration de vasopresseurs. Notre hypothèse était que l'élastance artérielle dynamique (Eadyn), définie par le rapport entre variation de pression pulsée et variation de volume d'éjection systolique ventriculaire gauche, pourrait permettre de prédire l'efficacité du remplissage vasculaire ou des vasopresseurs pour traiter un épisode d'hypotension artérielle peropératoire (PAM 65 mmHg). Matériels et méthodes : 56 patients sous ventilation mécanique en contexte opératoire ont été inclus dans cette étude prospective bi-centrique. Chaque patient bénéficiait d'un remplissage vasculaire puis de l'administration de phenylephrine. Les variations de volumes d'éjection systolique et de pression pulsée étaient obtenues par doppler oesophagien et monitorage de la pression artérielle par cathéter artériel. Les patients étaient considérés comme répondeurs en termes de pression artérielle si une augmentation de PAM ≥ 10% était observée. Résultats : vingt et un patients étaient répondeurs au remplissage vasculaire. Le remplissage vasculaire induisait une diminution d'Eadyn chez 68% des patients. La corrélation entre l'Eadyn de base et l'augmentation de pression artérielle était faible (r2 = 0,11 ; p = 0,01). Une valeur d'Eadyn 0,65 prédisait une augmentation de PAM ≥ 10% avec une sensibilité 76% (IC 95% = 53 - 92%) et une spécificité de 60% (IC 95% = 42 - 76%). L'aire sous la courbe ROC de l'Eadyn de base était de 0,71 (IC 95% = 0,57 - 0,84), et ne différait pas de celle de la PAM de base (0,72 ; IC 95% = 0,57 - 0,87 ; p = 0,89) pour prédire une augmentation de PAM. La perfusion de phenylephrine induisait une diminution de l'Eadyn chez 89% des patients. Une Eadyn avant perfusion ≤ 0,78 prédisait une augmentation de PAM ≥ 10% avec une sensibilité de 76% (IC 95% = 62 - 87%) et une spécificité de 67% (IC 95% = 22 - 96%). L'Eadyn avant perfusion n'était pas corrélée avec l'augmentation de PAM induite par la phenylephrine (p = 0,76). Conclusions : l'élastance artérielle dynamique ne permettait pas de prédire l'efficacité d'un remplissage vasculaire ou de l'administration de vasopresseurs pour traiter une hypotension peropératoire chez des patients sous anesthésie générale.
Capacité des variations de la fraction expirée en CO2 à identifier une réponse au remplissage vasculaire de 250mL de cristalloïdes au bloc opératoire
Contexte : physiologiquement, les variations de la fraction expirée en CO2 (EtCO2) après un remplissage vasculaire pourraient permettre, de manière simple, non invasive et peu coûteuse, de monitorer les variations de l'index cardiaque (IC). Cette étude évaluait l'utilité des variations de l'EtCO2 en tant que marqueur de la réponse au remplissage vasculaire à la suite d'une expansion volémique au bloc opératoire. Méthodes : une étude observationnelle prospective, menée au CHU de Bordeaux d'août 2018 à février 2019 a inclus des patients ventilés mécaniquement, opérés d'une neurochirurgie en décubitus dorsal et équipés d'un monitorage du débit cardiaque. Les patients souffrant de maladies respiratoires graves, d'arythmie ou d'insuffisance cardiaque ont été exclus. Une expansion volémique de 250mL de sérum salé à 0,9% a été effectuée sur 10 minutes, afin de maximiser le débit cardiaque pendant l'opération, conformément aux recommandations actuelles. Une épreuve positive de remplissage a été définie comme une augmentation du volume d'éjection systolique (VES) de plus de 10% par rapport au niveau de référence. Les variations de VES (monitorées par analyse du contour de l'onde de pouls) et de l'EtCO2 ont été enregistrées avant et après la perfusion. Résultats : un total de 242 épreuves de remplissage vasculaire ont été réalisées chez 109 patients non consécutifs (26,9% d'épreuves positives). Les variations de l'EtCO2 supérieures à 1,1% induites par ces perfusions ont permis d'identifier la réponse au remplissage vasculaire, avec une sensibilité de 62,9% (IC 95% : 62.5-63.3%) et une spécificité de 77,8% (IC 95% : 77.6-78.1%). L'aire sous la courbe ROC des variations de l'EtCO2 après expansion volémique était de 0,683 (IC 95% : 0,680-0,686). Conclusions : Les variations de l'EtCO2 induites par la perfusion rapide de 250mL de sérum salé à 0,9% manquaient de précision pour identifier la réponse au remplissage vasculaire chez les patients sous ventilation mécanique au bloc opératoire. Contexte : physiologiquement, les variations de la fraction expirée en CO2 (EtCO2) après un remplissage vasculaire pourraient permettre, de manière simple, non invasive et peu coûteuse, de monitorer les variations de l'index cardiaque (IC). Cette étude évaluait l'utilité des variations de l'EtCO2 en tant que marqueur de la réponse au remplissage vasculaire à la suite d'une expansion volémique au bloc opératoire.
Variations de l'élastance artérielle lors de la correction de l'hypotension post-induction de l'anesthésie générale
L'optimisation hémodynamique peropératoire fait l'objet de recommandations se basant sur un objectif de PAM et sur l'optimisation du VES lors de chirurgies à risque intermédiaire et élevé. De nombreux monitorages et indices permettent d'évaluer la précharge et d'optimiser le VES. Aucun paramètre autre que la PA ne permet cependant de guider l'utilisation de noradrénaline. L'Ea, calculée par la formule 0,9xPAS/VES, est un indice étudié depuis longtemps en physiologie, et plus récemment en réanimation. Il reflète la postcharge de manière plus complète que la PA ou les RVS. Il n'a jamais été étudié au bloc opératoire. L'objectif de ce travail est de décrire les variations d'Ea et des autres paramètres hémodynamiques lors de la correction de l'hypotension artérielle générée par l'anesthésie générale, afin de mieux comprendre ce paramètre et envisager son utilisation pour guider l'optimisation hémodynamique.